十娘客厅｜明枪暗箭
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文字｜张文刚
编辑｜渡十娘 Eric.T
作者简介：
张文刚，1978至1985重庆医学院医疗系学习，硕士。1985-1988四川医学院附属医院讲师，1988-1996年美国加州大学旧金山分校博后，助理研究员。1996-1999年美国加州大学洛杉矶分校医学中心内科住院医师。1999年至今美国加州行医。
今天上班路上听新闻，纽约州长描出疫情不容乐观，病例数增长上了＂高铁＂，每三天翻一番，奥运会有史以来首次推迟一年，美国会即将通过一二万亿美元的经济拯救法案。而加州的病例数继续缓慢上升，病死数在个位水平。估计再坚持SIP 二周，很可能就能控制疫情，解除紧急状态，转入防输入型病例。
输入型病例是明枪，只要象日本，港台那样，死盯着入关人口，严格进关人人隔离检疫二周，多半都能躲开这些明枪。而找不到明显传染源的病例，所谓的社区性病例，是暗箭。
暗箭难防，多半来自无症状感染者。这个问题引起学术界关注，世界顶级科学杂志CNS中的Nuture 和 Sciences 都先后发文讨论，也有学者认为无症状带毒传染掀不起大浪。
这些都是模拟推测，而没有令人信服的资料。武汉应该乘封城机会，尽可能大规模地按小区普查感染率，不仅测核酸，也测抗体，用核酸检测，抗体检测和临床诊断三个数据，判断和推算感染率（核酸检测和抗体检测任一阳性/检测人群），无症状比例（核酸检测和抗体检测任一阳性者减去有症状受检者/核酸检测和抗体检测任一阳性者）等，说不定对今后防疫有用。
当时想到国内其他地区防疫需要这些数据，但没有料到意大利，欧洲，美国特别是纽约会到这个地步，这个数据有助解释失控原因。这事还没得完，面对这样的疫情，人们面对的其他矛盾最好都先放下，按压不住新冠，吵架时容易声音嘶哑，呼吸困难，不如把病毒搞定以后再放声去争吵。
说不定到哪时，换了一个思维方式，吵不起来了。
相逢即是有前缘，环球共病非偶然。
纽约疾赴高铁速，奥运哪堪话当年。
险夷惊翻莫破胆，道义谁人敢上肩？
让他三尺无妨日，家家愿付买邻钱。
让他三尺无妨日，家家愿付买邻钱。
这些美好愿望，只怕是大疫一过，翻脸不见了。我们走着瞧。
昨天中午诊所开会，讨论如何应对新冠。提到诊所的N95口罩不到30只了，还不知道什么时候能进货。如果真的断货，只能把病人推给急诊室或者urgent Carr。我出了一个主意，说不定可以延缓断供：每一只N95用后，表面喷酒精消毒液，封入塑料袋中保存。袋上写病人和使用医师名字及日期。如果检测结果阳性，扔掉。如果阴性，可以由同一医师重复使用看别的患者。同行们有口罩紧张情况的，不妨试试，欢迎转发。
There is a suggestion about N95 . After see pt , save N95 , use alcohol or whatever spray to clear surface , put in a plastic bag , label patient and Doctor’s name with the date on it , then waiting for test result . If the test come back positive , throw it away , reuse by same doctor if the test negative .
会后继续下午门诊，还做了一个车场取新冠标本。说到做到，封存一个N95。中途收到一短信，忙时沒顾上看。诊所临关门前一看，大吃一惊！
昨天早上的第三个病人是一老年痴呆患者，因为最近常规大肠癌筛查化验大便带血，被提前叫回来随访。护士把病人引到诊室，发现她不用听诊器就听到哮鸣，呼吸困难，几乎不能行走。护士要求我先看这个病人，也征得先到病人的谅解。
这个病人从来没有哮喘肺心从未吸烟。莫非是COVID-19, 一问病人儿子，没有发热咳嗽上感症状，居家几乎足不出户，没有任何历史提示新冠危险，是今天早上才突然发生的。
病人有些苍白，颈静脉怒张，双下肺湿啰音，当然也有哮鸣。觉得还是急性心衰，肺水肿，因为起病急，心梗完全可能，而肠癌出血贫血诱发是合理推测。赶紧叫护士911呼叫救护车。等待的时候，也沒有多想给了一个医嘱支气管扩张剂雾化。病人哮喘马上止住，开口说感觉好一些。几分钟之后救护车来了，交待病情，写好病历打印出来带去急诊室。又打电话给急诊科医生通报情况，送短信给诊所轮值在医院的同事准备收入院。
忙完就把这个事儿扔脑后了。这临下班，医院来短信通知，怀疑新冠！MG，我和护士都只戴了外科口罩，又做了气雾化治疗，中午诊所开会，又看了一天病人，还有三个911救护人员，这要隔离检疫多少人，说不定整个诊所都要关门。赶快给经理报告，通报全诊所与病人接触过的人都要戴口罩上班。同时诊所决定，新冠期间，停止在诊所提供气雾剂治疗。
这临床医生看病，思维模式太重要了。这个病人，按常规，想到危险最大死人最快的，莫过于胃肠出血诱发心梗急性心衰肺水肿应该不错。但新冠之下，见肺皆炎，思维方式要改变一下了。不是新冠肺炎危及生命更甚，而是放过了引发的麻烦太大。无论如何没有按防COVID-19穿戴在新形势下就是个问题。
一念之差，中了暗箭，悔青肠子也无济于事。
调看病人资料，胸片更象肺水肺，但不能除外肺炎。再看白细胞偏高，左移。稍微心安一点，不是典型新冠那套。快速流感检查阴性，也不是心梗。心又沉下去了。可能就是一个CAP心衰，肺炎病因不明，已经送了COVID-19检测，只好按规定自行检疫隔离，等检测结果了。
今天的门诊只好让护士在家隔离，我只能电话上与病人交流或取消门诊。明天一早还没有结果，还要继续取消门诊。不由得感觉到，美国这一套PCP体系在应对新冠这种规模的疫情，有什么问题，太过于碎片化？据说国内这次抗疫，美国式私家医院和连锁系统都表现都不怎么样。同行在学美国基层网优点时，可要好好考虑其弊端。
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